Dr. Jürgen A. Strack
Praxis für Anästhesiologie und Schmerztherapie

61130 Nidderau - Leopold Wertheimer Straße 8

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Dr. Jürgen A. Strack
Praxis für Anästhesiologie und Schmerztherapie

61130 Nidderau - Leopold Wertheimer Straße 8

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Die Kostenübernahme für Narkose durch die GKV (Pflichtversicherung für ca 80-90% der Bevölkerung) ist an die im s.g. Leistungskatalog der GKV festgelegten Operationen oder Untersuchungen gebunden.
Grundsätzlich sind es die „üblichen“ Operationseingriffe, welche durch die Vertragsärzte (s.g. Kassenärzte) erbracht werden können.

Diese dürfen dann über die elektronische Gesundheitskarte vom Arzt abgerechnet werden und nur diese.

Jedoch bestehen auch klar formulierte Ausschlüsse für eine Kostenübernahme der Narkose durch die GKV.
Dazu einige Beispiele:

  • Operationen die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören
    (z.B. Schönheitseingriffe, etc..)

  • Magen- und Darmspiegelungen als Vorsorgeuntersuchung

  • Zahnbehandlungen beim Zahnarzt
    mit Ausnahme der im EBM (Präambel des 5. Kap) genannten Fällen

    - Behandlungsunwilligkeit bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr (d.h. bis zum 12. Geburtstag)
    - Menschen mit geistiger Behinderung
    - spezielle Eingriffe der MKG
    - Nachgewiesene Allergie auf Lokalanästhetika
      (z.B. allerg. Schock in der Vorgeschichte)

Der EBM ist die maßgebenden Vereinbarung zwischen den Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung und damit bindend für die Abrechnung.
Der Text läßt keinen Spielraum über den genannten Personenkreis zu.
Irreführende Informationen wie " wenn der Arzt es für nötig oder sinnvoll erachtet" oder "daß eine psychologische Bescheinigung" die Abrechnung über die GKV-Karte erlaubt, kursieren nicht nur auf Internet-Foren, sondern werden auch im Einzelfall von Mitarbeitern der GKV herausgegeben.

Textauszug aus dem EBM: EBM2017_ZA_Narkosen

Tatsächlich konnten schon Patienten der GKV eine individuelle Vereinbarung zur Kostenübernahme mit ihrer Krankenkasse erreichen.
Dafür suchen Sie das persönliche Gespräch mit den Mitarbeitern Ihrer Krankenkasse.
Hilfreich kann dann allerdings ein psychologisches Gutachten und die Befürwortung durch den Zahnarzt sein.

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Daneben besteht eine Honorarbegrenzung bei einzelnen Leistungen in jeder Vertragsarztgruppe bei den Versicherten der GKV, d.h. es gibt aktuell für z.B. zahnärztliche Narkosen eine Gesamtsumme für alle Anästhesisten der KV-Hessen, welche erst nach Abschluß des Quartals ermittelt wird. Hiervon werden dann alle zahnärztlichen Narkosen vergütet. Wurden allerdings Leistungen über diese Gesamtsumme hinaus erbracht, wird jeder Behandlungsfall anteilig gekürzt. Z.Zt. beträgt die Kürzung bis zu 20% in jedem Quartal. 

So könnte man von einer indirekten Rationierung von Leistungen in jedem Quartal sprechen.